Základní organizace: …………………………………………..

Jméno a příjmení: ………………………………………………

Datum narození: …………………………….

Bydliště: ……………………………………ulice: …………………………čís.: ……………

Výměra zahrady: ……………………………

Svým podpisem výslovně uděluji souhlas s tím, aby Žadatel zpracovával v souladu s platnou právní úpravou mé osobní a organizační údaje – jméno, příjmení, titul, datum narození, adresu trvalého pobytu, telefonní číslo, e-mail (dále jen „osobní údaj“).

V ………………………………………………. dne ………………. 202……..

……………………………………………

Vlastnoruční podpis

Telefon…………………………E.mail………………………………………